[별지 제18호서식]

전시용 의료기기 용도변경 승인신청서
접수번호					접수일자						처리기간			15일
□제조(업)자·수입(업)자에 관한 사항
성명(대표자)						업 소 명						업허가번호
주 소												생년월일
전화번호												FAX
□전시용 의료기기에 관한 사항
제 품 의 제 조 원			업소명									제조국
			소재지
명칭(제품명,품목명,모델명)
기 존 용 도 (전 시 기 간)								변 경 용 도
수 량								시험검사 예정기관
｢의료기기법 시행규칙｣ 제46조제4항 및 ｢의료기기 허가·신고·심사 등에 관한 규정｣ 제58조의2에 따라 위와 같이 전시용 의료기기의 용도변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 성명 담당자 전화번호 ○○ 지방식품의약품안전청장 귀하
첨부 서류		사용기한, 사용후 처리방법 등이 포함된 사용계획서													수수료 없음
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]