[별지 제19호서식]

제 호
전시용 의료기기 용도변경 승인서
□ 제조(업)자·수입(업)자에 관한 사항
성명(대표자)			업 소 명				업허가번호
주 소							생년월일
전화번호							FAX
□ 전시용 의료기기에 관한 사항
제 품 의 제 조 원	업소명						제조국
	소재지
명칭(제품명,품목명,모델명)
기 존 용 도 (전 시 기 간)				변 경 용 도
수 량				시험검사 예정기관
｢의료기기법 시행규칙｣ 제46조제4항 및 ｢의료기기 허가·신고·심사 등에 관한 규정｣ 제58조의2에 따라 위와 같이 전시용 의료기기의 용도변경을 승인합니다. 년 월 일
※ 주의사항 : 전시용 의료기기 용도변경 승인서상 변경용도 이외의 목적으로 사용하는 경우에는 ｢의료기기법｣ 위반으로 처벌 받을 수 있습니다.
○○ 지방식품의약품안전청장								직인
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]