[별지 제4호 서식]-제11조제2항 관련

보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(1)
제 호	(군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 사망자용)
사망자	성명		군번		계급 (직급)		생년월일
주소
소속		입대(임용) 연월일
사망 장소		사망 연월일
사망 원인 및 원상 병명
유족	사망자와의 관계		성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호: , 전자우편주소: )
사망 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)
확인자 소속		직위		계급 (직급)		성명	(서명 또는 인)
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.
년 월 일
법무부장관 직인
국가보훈부장관	귀하
첨부서류
210mm×297mm(백상지 (80g/㎡)

보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(2)
제 호									(군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 상이자용)
성명			군번						계급(직급)		생년월일
주소	(전화번호: , 전자우편주소: )
상이 당시 소속									입대(임용) 연월일
상이 연월일									상이 장소
상이 원인
원 상병명
현 상병명
전역ㆍ퇴직 시 소속							전역ㆍ퇴직 근거				전역일ㆍ퇴직일
상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)
확인자 소속						직위			계급(직급)			성명	(서명 또는 인)
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.
년 월 일
법무부장관 직인
국가보훈부장관				귀하
첨부서류
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)