[별지 제5호의 3 서식] <신설 2026.4.29.>

소장 내력서

1. 명칭:

2. 입수시기:

(가능한 정확하게 년월일 명기)

3. 입수 내력:

(가능한 구체적으로 어디서, 누구로부터 구입, 증여, 습득하였는지 명기)

4. 증빙서류의 유무

(구입영수증이 있다면 사본 첨부)

위의 서술이 거짓 없는 사실임을 확인합니다.

* 위 서술이 거짓이거나 소장 경위, 출처, 소유권 등이 논란의 여지가 현저한 것으로 밝혀질 경우, 수증하지 않을 수 있습니다.

작 성 자:	(서명 또는 날인)
생년월일:
주 소:
연 락 처:	(자 택)
	(핸드폰)
작 성 일:	년 월 일