[별지 제19호 서식] <개정 2020.4.7., 2024.5.17.>

제    호

기  탁  신  청  서

연번	명칭	수량	크기	비고
합계 : 건 점

1. 국립중앙박물관 소장품 관리규정 중 수탁에 관한 규정(제3장 제4절)에 따라

위의 문화유산을 기탁하고자 합니다.

가. 기탁사유:

나. 기    간:

2. 본인은 기탁기간 중 위 기탁품의 귀관 활용(전시, 학술연구 및 사진자료

활용 등)에 동의합니다.

3. 본인은 위 기탁품에 대한 의사결정 불가시 아래의 자와 협의하는 것에 동의

합니다.

가. 성    명:

나. 생년월일:

다. 연 락 처:

년      월      일

성명(단체명):                      (서명 또는 날인)

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:                      휴대전화:

국립○○박물관장 귀하