(별지 제1호 서식)

위  임  장

성        명 :

주민등록번호 :

소속 및 직책 :

상기인에게       년    월    일에 개최되는 광역상수도 등 물값심의위원회에 관련된 일체의 사항을 위임합니다.

년     월     일

위  임  인

소속 및 직책 :

주민등록번호 :

성        명 :                (서 명)

광역상수도 등 물값심의위원회 위원장 귀하