[별지 제4호서식]

의견제출서 반영여부 결정조서

일련 번호	소 재 지			지번	지적(㎡)	면적(㎡)	반영 여부	사유
	시ㆍ군ㆍ․구	읍ㆍ면	리ㆍ동

<작성요령>

ㆍ 일련번호는 의견제출서의 일련번호를 기재

ㆍ 반영여부는 "반영" 또는 "미반영"식으로 기재

ㆍ 사유는 반영할 사항 또는 반영하지 않을 사항의 해당 번호 기재

※ (예시) 제4조제3항제1호다목