<별지 제1호 서식>

불공정 조달행위 신고포상금 지급신청서

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업체명

신고내용

신고일자

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신고내용

요약

조달청 「불공정 조달행위 신고자에 대한 포상금 지급에 관한 규정」 제5조에 따라 불공정 조달행위 신고포상금 지급을 신청합니다.

년    월    일

신청인                   (서명 또는 인)

조달청장 귀하

□ 개인정보 수집‧이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌정보	신고포상금 지급	5년

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개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

구비서류

① 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분을 확인할 수 있는 공적 서류) 사본 1부

② 신고자 명의의 통장사본 1부