■ 지역의사의 의무복무에 관한 고시 [별지 제1호서식]
의무복무지역 별도 지정 신청서
성명			생년월일
주소	(전화번호: )
의무복무지역
소속 의과대학			수련 전문과목
수련 예정 수련병원		명칭
		주소
별도 지정 사유
「지역의사의 양성 및 지원 등에 관한 법률 시행령」 별표 3 제3호 및 「지역의사의 의무복무에 관한 고시」 제7조제2항에 따라 위와 같이 의무복무지역의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 별도 지정 사유를 증명하는 서류