[별지 제10호서식] 출자 또는 투자확인서

출자 또는 투자확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바랍니다.
출자자 (투자자)	① 성 명									② 생년월일
	③ 주 소 (☎ : )
제출처	[ ]원천징수 의무자 [ ]납세자조합			④ 법인명(상호)
				⑤ 대표자(성명)							⑥ 사업자등록번호
				⑦ 소재지(주소)
	[ ]세무서장			⑧ 주소지관할서 세무서장
투자조합관리자등				⑨ 법인명(상호) (☎ : )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역											벤처기업투자내역
⑩ 출자일 (투자일)		투자조합(위탁회사) 또는 투자신탁						⑮ 출자금액 (투자금액)			⑯ 투자일	⑰ 투자기업명	⑱ 투자금액
		⑪ 투자 구분	⑫ 조합명 (위탁회사명) 또는 투자신탁명		⑬ 계좌번호		⑭ 출자총액
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계											계
「조세특례제한법 시행령」 제14조제6항에 따라 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다.
년 월 일
확인자									(서명 또는 인)
세무서장 귀하
작 성 방 법
1. ⑪ 투자 구분란은 벤처 등(「조세특례제한법」 제16조제1항제3호 ㆍ제 4호 ㆍ제 6호)과 조합 등(「조세특례제한법」 제16조제1항제1호 ㆍ 제2호 ㆍ 제5호)으로 구분하여 적습니다. 2. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑭란은 적지 않습니다. 3. ⑯ ~ ⑱란은 개인투자조합ㆍ개인이 벤처기업에 투자한 내역을 적습니다.