[별지 제4-2호] <신설 2011.1.19, 개정 2014.8.29>

법인보험대리점 공시양식(제2-10조의2제3항 관련)

Ⅰ. 대리점명(등록번호, 등록일) : ○○○법인보험대리점 (      ,      )

Ⅱ. 일반현황

1.  주소(본점) :

2. 연락처 :

3. 임원현황

성명	직위	생년월일	보험모집여부

주) 대표자 포함

Ⅲ. 업무범위 및 모집위탁계약 체결 현황

1.  영위하고 있는 업무

2. 영업범위(생명보험․손해보험․제3보험) :

3. 모집위탁계약 체결 현황

(단위 : 천원)

보험사명	생보	손보	제3보험	영업보증금	계약체결일	계약해지일

Ⅳ. 조직현황

1. 모집종사자 현황

(단위 : 명)

구 분1)	보험설계사 수2)	유자격자 수	합 계
20××.×월말
20××.×월말
20××.×월말
1) 구분 : 작성기준월 기준 최근 3개 반기 2) 보험설계사 수에는 유자격자 수 제외

2. 지점 현황

(단위 : 명)

지점명	주소	연락처	소속 설계사수	설치일자

Ⅴ. 경영실적

(단위 : 건, 천원,%)

구 분				FY20××	FY20××	FY20××. ×반기1)
신계약건수
신규 모집실적2)
불완전 판매	사유 5)	품질보증해지건	자필서명 미이행
			약관 및 청약서 미교부
			상품설명의무 위반
			기타(적합성 원칙 위반 등)
		민원해지건
		무효건
		불완전판매건수 계
	비율3)
1) 상반기의 경우 ‘FY20××. 상반기’, 연간일 경우 ‘FY20××'로 기재 2) 생명보험상품․장기손해보험상품은 신규로 모집한 계약의 초회보험료, 그 밖의 손해보험상품은 신규로 모집한 계약의 원수보험료 3) 제2-10조의2 제1항에 따른 비율 4) 직전 2개년 및 당년 반기 또는 연간실적을 기재 5) 여러 사유에 해당될 경우 주된 사유로 기재