[별지 제9호]

영업보증금 예탁신청서

상호 또는 명칭 :

대    표    자 :

등  록  번  호 :

사업자등록번호 :

일          금 :             원정

예  탁  방  법 :

※ 유가증권의 경우 그 종류, 매수, 단가, 액면가, 평가액을 기재한 서면을 첨부하시기 바랍니다.

위 금액(현금, 유가증권, 보험중개사 인허가보증보험증권, 지급보증서)을 보험업법 제89의 제3항 및 동법 시행령 제37조의 규정에 의한 영업보증금으로 예탁하고자 합니다.

년     월    일

신청인           (날인 또는 서명)

금 융 감 독 원 장 귀하