[별지 제10호] <개정 2005.6.15, 2011.1.19>

등록번호 :                                                                     상    호 :

연 락 처 :

대 표 자 :        (인)

수  입  명  세  서

(××××년 1월 1일～12월 31일)

ㆍ

1. 원보험 중개

(단위 : 천원)
보험회사	중개보험료	총 수 입 금 액
		중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
□ 생명보험회사
1.○○생명보험(주)
2.○○생명보험(주)
3.○○생명보험(주)
4. …
소 계
□ 손해보험회사
1.○○화재해상(주)
2.○○화재해상(주)
3.○○화재해상(주)
4. …
소 계
합 계

[작성요령]

1. "중개보험료"는 당기 사업년도중에 중개하여 보험계약이 체결된 경우에 기재하며, 생명보험회사는 초회보험료를, 손해보험회사는 수입보험료(원수보험료)를 기재합니다.

2. "총수입금액"은 당기 사업년도의 보험중개와 관련하여 당기 사업연도에 지급받은 금액을 기재합니다.

3. 보험중개사가 보험회사로부터 지급받는 총수입금액을 확인할 수 있는 서류의 사본(예: 매출처별 계산서합계표 사본)을 제출하여야 합니다.

2. 재보험 중개

(단위 : 천원)
상 대 처	중개보험료	총 수 입 금 액
		중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
1.국내계약 국내중개
(1)○○재보험자
(2)○○…
2.국내계약 해외중개
(1)○○재보험자
(2)○○…
소 계
3.해외계약 국내중개
(1)○○재보험자
(2)○○…
4.해외계약 해외중개
(1)○○재보험자
(2)○○…
소 계
합 계

[작성요령]

1. "국내계약 국내중개"는 보험중개사가 국내 출재사와 국내 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다.

2. "국내계약 해외중개"는 보험중개사가 국내 출재사와 해외 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다.

3. "해외계약 국내중개"는 보험중개사가 해외 출재사와 국내 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다

4. "해외계약 해외중개"는 보험중개사가 해외 출재사와 해외 수재사의 재보험 계약을 중개한 내역을 기재합니다

3. 보험계약체결의 중개에 부수하는 업무

(단위 : 천원)
보험계약자 등	총 수 입 금 액
	중개수수료	보 수	기타의 대가	소 계
○○○○ 등 총 ○건

[작성요령]

1. "보험계약자 등"은 계약자별로 구분하지 않고 총액으로 기재합니다.

2. "총수입금액"은 보험계약자 등에게 제공한 서비스의 대가로 사전에 보험계약자 등과 합의한 서면약정서에 의하여 보험계약자 등에게 직접 청구하여 수령한 금액을 기재합니다.

4. 차년도에 예탁해야 할 영업보증금 금액

(단위 : 천원)
총 수 입 금 액		차년도에 예탁할 영업보증금3)
전기 사업년도(A)	당기 사업년도(B)

[작성요령]

1. 당기 사업년도의 총수입금액은 상기 1 ～ 3의 총수입금액의 합계와 일치합니다.

2. 법인 보험중개사의 경우에는 수익인식기준의 차이 등으로 손익계산서상 매출금액과  당기 사업년도 총수입금액의 차이가 발생하는 경우에는 그 사유 및 차이내역을 제출하여야 합니다.

3. 차년도에 예탁할 영업보증금은 A, B 중 큰 금액으로 하되 최저 영업보증금(개인 1억원, 법인 3억원)에 미달할 때에는 최저영업보증금을 기재합니다. 다만 최고영업보증금(100억원)을 초과할 경우 최고영업보증금을 기재합니다.