[별지 제14호] <개정 2011.1.19>

	[eqn: LEFT [ {보험중개사~인허가`보증보험} atop {`지급보증서~~~~~~~~~~~~~~~~} RIGHT ]] 해지 승인 신청서 등록 번호 제 호 주 소 상호명칭 보험업감독업무시행세칙 제2-25조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 보험중개사 인허가보증보험(지급보증서)의 해지승인을 신청합니다.
	1. 해지사유
	2. 해지사유 발생년월일
	3. 해지할 보험중개사 인허가보증보험 또는 지급보증서
		예탁증서번호						증서번호					보증금액								보증기한
	년 월 일 신 청 인 (날인 또는 서명) 주민등록번호 : 주 소 : 금 융 감 독 원 장 귀하
	[eqn: LEFT [ {보험중개사~인허가`보증보험} atop {지급보증서~~~~~~~~~~~~~~~~} RIGHT ]] 해지 승인서
	신청인		상호명칭		등록번호				예탁증서번호			증서번호				보증금액							해지사유발생일
	위와 같이 승인함. 년 월 일 금 융 감 독 원 장