[별지 제18호] <개정 2011.1.19>

	보험중개사 지점설치(폐쇄) 신고서 보험업감독규정 제4-21조 및 보험업감독업무시행세칙 제2-33조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 신고합니다.
	본점	상 호 ․명 칭		대표자 성 명	한 글		등록 번호
					한 문		등록 일자
		주 소
	지점	지 점 장	성 명	주 민 등 록 번 호			직 위	합격증번호
		보험설계사	성 명	주 민 등 록 번 호			직 위	합격증번호
		지 점 개 설	지점명	주 소 ( 전화번호 )			상근주재 인 원	설치예정일 (폐쇄일)
		지 역
	년 월 일 신고인 (날인 또는 서명) (법인대표자) 금 융 감 독 원 장 귀하