[별지 제21호]

	보험중개계좌 보고서 등록번호 주 소 상호명칭 보험업감독규정 제4-29조제1항 및 보험업감독업무시행세칙 제2-33조제4항의 규정에 따라 당사가 사용할 보험중개계좌를 아래와 같이 보고합니다.
		일련번호	해당금융기관			개설년월일			계좌명의인			계좌의 종류			계좌번호
	※ 동 항목을 포함하고 있는 계좌의 해당면 사본을 첨부 년 월 일 보고인 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하
	보험중개계좌 변경보고서 등록번호 주 소 상호명칭 1. 변경사유 2. 변경내용 가. 신규 또는 폐지의 경우
		해당금융기관		계좌명의인			계좌의 종류			계좌번호				변경 또는 폐지
														변경( ), 폐지( )
		나. 보고계좌 내용의 변경
		해당계좌번호			변경항목			변경년월일			변 경 내 용
											변경전					변경후
	년 월 일 보고인 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하