	손해배상보장예탁금 반환신청서 등 록 번 호 제 호 주 소 상 호․명 칭 연 락 처
		1. 반 환 사 유
		2. 반환사유발생연월일
		3. 반환받을 손해배상보장예탁금
			예탁증서번호		당초예탁금액			예탁자명	반환신청금액
		보험업감독업무시행세칙 제6-15조의2 제2항의 규정에 의하여 손해배상보장예탁금의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (날인 또는 서명) 금융감독원장 귀하										수수료
												없음
		※ 첨부서류 보험업감독규정 제9-11조의2 제4항 각호의 1에 해당하는 사항을 확인할 수 있는 서류
		손해배상보장예탁금 반환통지서 1. 반환시 수령하는 자
		성 명		주민등록번호			주 소			비 고
		2. 반환시기 : 년 월 일 3. 반환금액 : 원 위와같이 통지함. 년 월 일 금 융 감 독 원 장

[별지 제21-3호] <신설 2005.6.15, 개정 2011.1.19>