[별지 제21-4호] <신설 2005.6.15.>

	손해배상금 지급 신청서 보험업감독업무시행세칙 제6-15조의2 제3항의 규정에 의하여 아래와 같이 손해배상금의 지급을 신청합니다. 1. 신청대상
	상호․명칭		등록번호		대 표 자 (성 명)			주 소		비 고
								(우편번호 : - ) (전화번호 : - - )
	2. 신청내용 가. 신청인
	상호․명칭	성 명 (대표자)		주민등록번호			주 소		비 고
							(우편번호) (전화번호)
	나. 신청내용
	1. 신청금액
	2. 손해발생 원인과 내용
	3. 기타 참고사항
	* 첨부 : 1. 손해를 입었음을 증명하는 서류 2. 신청인 신분증 사본 1부. 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하