[별지 제53호] <개정 2005.6.15., 2014.12>

제 회 보험중개사시험 응시원서 ※ 뒷면의「응시원서 작성요령」을 참조하여 작성하시기 바랍니다.
① 응시구분		1. 생명보험중개사 2. 손해보험중개사 3. 제3보험중개사
② 성 명	한 글										사진(1) 6개월 이내에 촬영한 탈모상반신 칼라사진 (반명함판 3.5×4.5㎝)
	한 자
③ 주민 등록번호		－
④ 주 소	(우편번호 － )
⑤ 전화번호		자 택 : ( ) －					⑥ 비밀번호
		휴대폰 : － －
⑦ 응시번호
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하고, 만약 허위사실의 기재로 인한 시험의 무효, 합격의 취소처분이 있는 경우와 미기재 또는 착오기재로 인하여 시험에 응시할 수 없게 되거나 불합격된 경우에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 응 시 자 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하
제 회 보험중개사시험 응시표
사진(2) * 위 사진(1)과 동일원판, 동일규격의 사진이어야 함			①응시구분	1. 생명보험중개사 2. 손해보험중개사 3. 제3보험중개사		③주민등록 번호				－
						④응시번호
			②성 명			⑤시험장소				보험개발원 인터넷 홈페이지 (http://www.kidi.or.kr)에 ' 년 월 일( ) 게재예정
년 월 일 금 융 감 독 원 장
210㎜×297㎜

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(응시자)
본 시험의 시행 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집․이용하기 위해서는「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 의하여 동의를 얻어야 합니다. 1. 수집 및 이용 목적 - 시험 응시, 성적 및 합격자 조회 등 시험 관련 서비스 이용시 본인여부 확인 - 성적처리시 동일인 인식키로 활용 - 성적 및 합격자 인식 및 관리 - 합격증 등 제증명서 발급 2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목 - 성명, 주민등록번호, 비밀번호, 연락처,주소, 사진 - 응시과목, 성적 등 시험응시정보 - 응시자격 확인을 위한 사항(경력기관 등) 3. 보유 및 이용기간 - 시험 시행, 성적 및 합격증 관리에 필요 한 합리적인 기간까지 이용 - 10년. 단, 합격자는 준영구보관 ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 사항은 본 시험 시행에 있어 반드시 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가능함을 알려드립니다. 위사항에 동의합니까 ? 동의함 □ 동의하지 않음 □ ※ 본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용 동의서 (응시자) 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. . . . 성 명 : (인 또는 서명)
고유식별정보의 처리에 관한 사항(응시자)
『개인정보보호법』제24조에 따라 응시원서에 기재된 개인정보에 대한 개별동의 사항에 대하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의 합니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ . . . 성 명 : (인 또는 서명)
응시원서 및 응시표는 굵은선 안의 모든 항목에 대하여 필요한 사항을 기재하거나 기표(해당번호에 ○표)하여야 합니다. □ 응시원서 ① 응시구분 : 응시종류의 해당번호에 기표합니다. ② 성명 : 응시자의 성명을 한글과 한자로 기재합니다. ③ 주민등록번호 : 주민등록증상의 주민등록번호를 기재합니다. ④ 주소 : 현재 거주하는(우편물 수령가능) 곳의 우편번호와 주소를 기재합니다. ⑤ 전화번호 : 응시자의 연락 가능한 연락처 전화번호(휴대폰 포함)를 기재합니다. ⑥ 비밀번호 : 비밀번호 4자리(숫자)를 정확히 기재하고, 시험성적 조회 및 응시원서접수 취소 시 필요하오니 반드시 기억하여야 합니다. ⑦ 응시번호 : 접수시 부여되므로 표기하지 않습니다. □ 응 시 표 ① 응시구분 : 응시종류를 기재합니다. ② 성명 : 응시자의 성명을 한글로 기재합니다. ③ 주민등록번호 : 주민등록증상의 주민등록번호를 기재합니다. ④ 응시번호 : 접수시 부여되므로 표기하지 않습니다. ⑤ 시험장소 : 접수종료후 별도로 공지하므로 표기하지 않습니다.
응 시 자 준 수 사 항
ㆍ응시표를 받은 즉시 응시번호, 시험장소 등을 확인하여야 합니다. ㆍ접수된 서류의 기재사항은 변경할 수 없으며 허위, 착오기재 등으로 발생하는 불이익은 응시자 책임으로 합니다. ㆍ응시자는 시험당일 응시표, 주민등록증 및 필기도구를 지참하여야 하며, 응시표를 분실한 경우에는 시험전일까지 재교부 받아야 합니다. ㆍ신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권에 한함)을 반드시 지참하여야 합니다. ㆍ시험당일 시험실시 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여 책상위에 응시표 및 신분증을 우측에 놓고 감독관의 지시에 따라야 합니다. ㆍ선택형답안지(OMR) 작성은 반드시 컴퓨터용 수성사인펜을 사용하여야 합니다.				ㆍ시험시간 중에 휴대용전화기 등 무선통신기기를 소지하여서는 아니됩니다. ㆍ응시자 본인의 부주의로 답안지 기재방법 오류(지정필기구 미사용으로 전산기기에 의한 채점이 불가한 경우 포함)를 범하여 불이익이 발생할 경우, 이는 일체 응시자 책임으로 합니다. ㆍ시험시작 후 당해 시험종료 시간까지 임의 퇴장할 수 없고 부정행위자, 응시자 준수사항 또는 감독관 지시에 순응하지 아니하는 자는 당해시험을 정지하거나 무효로 할 수 있으며, 부정행위자는 그 행위가 있은 날로부터 5년간 동 시험에 응시할 수 없습니다. ㆍ기타 자세한 사항은 감독관의 지시에 따라야 합니다.