[별지 제54호] <개정 2005.6.15, 2011.1.19, 2014.12, 2019.2.22.>

제 회 보험계리사 및 손해사정사 제 차시험 응시원서 ※ 뒷면의「응시원서 작성요령」을 참조하여 작성하시기 바랍니다.
① 응시구분	A. 재물손해사정사 B. 차량손해사정사 C. 신체손해사정사 Z. 보험계리사
② 성 명		③ 주민등록번호	－
④ 주 소	(우: )	사진 (1) 6개월 이내에 촬영한 탈모상반신 칼라사진 (반명함판 3.5×4.5㎝)
⑤ 전화번호	자 택 : ( ) －	⑥ 비밀번호
휴대폰 : － －
⑦ 공인영어시험(보험계리사, 재물손해사정사에 한함)	종류	1. 토플(PBT, CBT, iBT) 2. 토익 3.텝스	⑧ 제2차 시험 응시 요건	1. 1차시험 합격자 2. 당해업무에 5년이상 경력자 3. 타종목 손해사정사(재물,차량,신체)
점수
⑨ 응시번호
유의사항	⑦ 공인영어시험란의 입력대상자는 반드시 해당 영어성적표(원본)을 첨부하여야 합니다. ⑧제2차시험 응시요건 중 ‘손해사정사’라 함은 당해년도 응시원서 접수초일 이전(공고문참고)에 해당종목의 손해사정사 등록을 마친 응시자에 한합니다.
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하고, 만약 허위사실의 기재로 인한 시험의 무효, 합격의 취소처분이 있는 경우와 미기재 또는 착오기재로 인하여 시험에 응시할 수 없게 되거나 불합격된 경우에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 응 시 자 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀하
제 회 보험계리사 및 손해사정사 제 차시험 응시표
사진 (2) * 위 사진(1)과 동일원판, 동일규격의 사진이어야 함	①응시구분	손해사정사	④주민등록 번호	－
(A.재물, B.차량, C.신체)
Z.보험계리사
②성 명		⑤응시번호
③공인영어 시험종류 (보험계리사, 재물손해사정사)	1. 토플 (PBT, CBT, iBT) 2. 토익 3. 텝스	⑥시험장소	보험개발원 인터넷홈페이지 (http://www.kidi.or.kr)에 ' 년 월 일( ) 게재 예정
년 월 일 금 융 감 독 원 장
210㎜×297㎜

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(응시자)
본 시험의 시행 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집․이용하기 위해서는「개인정보보호법」제15조 및 제22조에 의하여 동의를 얻어야 합니다. 1. 수집 및 이용 목적 - 시험 응시, 성적 및 합격자 조회 등 시험 관련 서비스 이용시 본인여부 확인 - 성적처리시 동일인 인식키로 활용 - 성적 및 합격자 인식 및 관리 - 합격증 등 제증명서 발급 2. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목 - 성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 비밀번호, 연락처, 주소, 사진 - 응시과목, 성적 등 시험응시정보 - 응시자격 확인을 위한 사항(경력기관 등) 3. 보유 및 이용기간 - 시험 시행, 성적 및 합격증 관리에 필요한 합리적인 기간까지 이용 - 10년. 단, 경력면제자나 합격자는 준영구보관 ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 위 사항은 본 시험 시행에 있어 반드시 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가능함을 알려드립니다. 위사항에 동의합니까 ? 동의함 □ 동의하지 않음 □ ※ 본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용 동의서 (응시자) 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. 성 명 : (인 또는 서명)
고유식별정보의 처리에 관한 사항(응시자)
『개인정보보호법』제24조에 따라 응시원서에 기재된 개인정보에 대한 개별동의 사항에 대하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의 합니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ 성 명 : (인 또는 서명)
응 시 원 서 작 성 요 령
응시원서 및 응시표는 굵은선 안의 모든 항목에 대하여 필요한 사항을 기재하거나 기표하여야 합니다. □ 응시원서 ① 응시구분 : 응시종류의 해당번호에 기표합니다. ② 성명 : 응시자의 성명을 한글로 기재합니다. ③ 주민등록번호 : 주민등록증상의 주민등록번호를 기재합니다. ④ 주소 : 현재 거주하는(우편물 수령가능) 곳의 우편번호와 주소를 기재합니다. ⑤ 전화번호 : 응시자의 연락 가능한 연락처 전화번호(휴대폰 포함)를 기재합니다. ⑥ 비밀번호 : 비밀번호 4자리(숫자)를 정확히 기재하고, 시험성적 조회 및 응시원서접수 취소 시 필요하오니 반드시 기억하여야 합니다. ⑦ 공인영어시험 : 보험계리사, 재물손해사정사 시험 응시자에 한하여 종류와 점수를 기표 및 입력합니다. ⑧ 응시요건 : 2차시험 응시요건을 기표합니다. ⑨ 응시번호 : 접수시 부여되므로 표기하지 않습니다. □ 응 시 표 ① 응시구분 : 응시종류의 해당번호에 기표합니다. ② 성명 : 응시자의 성명을 한글로 기재합니다. ③ 공인영어시험 : 보험계리사, 재물손해사정사 시험 응시자에 한하여 공인영어시험 종류를 기재합니다. ④ 주민등록번호 : 주민등록증상의 주민등록번호를 기재합니다. ⑤ 응시번호 : 접수시 부여되므로 표기하지 않습니다. ⑥ 시험장소 : 별도로 공지하므로 표기하지 않습니다.
응 시 자 준 수 사 항
ㆍ응시표를 받은 즉시 응시번호, 시험장소 등을 확인하여야 합니다. ㆍ접수된 서류의 기재사항은 변경할 수 없으며 허위, 착오기재 등으로 발생하는 불이익은 응시자 책임으로 합니다. ㆍ응시자는 시험당일 응시표, 주민등록증 및 필기도구를 지참하여야 하며, 응시표를 분실한 경우에는 시험전일까지 재교부 받아야 합니다. ㆍ시험당일 시험실시 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여 책상위에 응시표 및 신분증을 우측에 놓고 감독관의 지시에 따라야 합니다. ㆍ선택형답안지(OMR) 작성은 반드시 컴퓨터용 수성사인펜을 사용하여야 합니다. ㆍ논문형 및 기입형은 흑ㆍ청색 필기구(사인펜이나 연필종류 등은 사용할 수 없음)만을 사용하여야 하며, 끝까지 동일한 종류를 사용하여야 합니다.				ㆍ시험시간 중에 휴대용전화기 등 무선통신기기를 소지하여서는 아니됩니다. ㆍ응시자 본인의 부주의로 인하여 답안지 기재방법 오류(제1차시험의 경우 지정필기구 미사용으로 전산기기에 의한 채점이 불가하거나, 2차시험의 경우 답안지의 지정된 곳 이외에 성명 등을 기재하여 채점자 등이 응시자를 인지할 수 있는 경우 포함)를 범하여 불이익이 발생할 경우, 이는 일체 응시자 책임으로 합니다. ㆍ시험시작 후 당해 시험종료 시간까지 임의 퇴장할 수 없고 부정행위자, 응시자 준수사항 또는 감독관 지시에 순응하지 아니하는 자는 당해시험을 정지하거나 무효로 할 수 있으며, 부정행위자는 그 행위가 있은 날로부터 5년간 동 시험에 응시할 수 없습니다. ㆍ기타 자세한 사항은 감독관의 지시에 따라야 합니다.