[별지 제5호서식]

내․외국물품 혼용비율 과세 적용 신청(승인)서 신청번호 :									처리기간
									1 일
신청인	① 상 호
	② 주 소
	③ 대표자 성명				④ 사업자등록번호
	⑤ 작 업 기 간
	⑥ 작 업 사 유
구 분	⑦일련 번호	⑧ 품 명	⑨ 규 격	⑩ 수량 또는 중량 (Kg)	⑪ 손모율	⑫ 가 격					⑬ 제조비율
						미화(CIF$)		원 화
외국원재료
내국원재료
「관세법」 제188조 단서와 같은 법 시행령 제204조 및 「보세공장운영에 관한 고시」 제21조에 따라 내․외국물품 혼용비율 과세 적용을 하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀 하					위와 같이 승인합니다. 20 년 월 일 ㅇ ㅇ 세 관 장 직인
첨부서류 : 1. 소요원재료 상세목록 2. 원재료실소요량계산서(세관장이 요구하는 경우에 한함)										수수료
										없 음

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))