[별지 제1호 서식] (제9조제1항 관련)

계약이행실적평가 결과 이의신청서

청구인	대표자		생년월일 (사업자등록번호)
	업체명		전화번호 (팩스번호)
	본사 또는 사업장 소재지	(우: )
계약번호			계약일자
세부품명			수요기관
이의제기 심사 신청사항
① (신청취지)
② (신청이유)
③ (사실관계 개요/ 6하 원칙 작성)
④ (기타 참고사항)
위와 같이 계약이행실적평가 결과에 대하여 이의제기를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (인) 조달청장 귀하
※ 첨부할 서류 1. 관련 증빙자료(증빙자료가 5개 이상인 경우 목록도 추가 첨부) 2. ①~④항의 내용이 많을 경우 별지에 작성하여 제출