[별지 제10호 서식]

이수명령 집행 불응 사유서

대 상 자	○ 수용번호 : ○ 성 명 : (인)
구 분	□ 거부 □ 질병 □ 기타 ( )
사 유	<일시 등 사유를 구체적으로 기재> - 기록 : 마약사범재활과 교사 ○○○ (서명)
증빙서류
년 월 일 OO교도소(구치소)장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)