[별지 제11호 서식]

이수명령 미집행 안내 확인서

대상자	수용번호
	성 명
안내	상기 본인은 교정시설에서 완료하지 못한 프로그램 잔여 이수명령에 대하여 아래와 같이 안내받았음을 확인합니다. 1. 부과된 이수명령 시간 중 미집행한 시간에 대하여는 출소 후 10일 이내에 주소지 관할 보호관찰소에 신고하여 이수명령 집행을 완료하여야 함을 알려드립니다. 2. 정당한 사유 없이 이에 응하지 않을 경우에는 관계 법령에 따라 수사 의뢰되어 징역, 벌금 등 불이익 처분을 받을 수 있습니다.
비고	※ 추가 이수명령 병과 관련 집행 여부 등 설명이 필요한 사항 기재
년 월 일 확 인 자 : (인) 집행담당자 : (인) OO교도소(구치소)장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)