[별지 제12호 서식]

이수명령 미집행 통보서

○ ○ 교 도 소(구 치 소) 장
제 호								년 월 일
수신	○○지방검찰청 ○○지청장				발신		○○교도소(구치소)장 [직인]
제목	이수명령 미집행 결과 통보
1. 0000 집제 000호(0000.00.00.)「이수명령집행지휘」와 관련입니다. 2.「000법」제00조제00항에 따라 이수명령 대상자의 치료과정 등 미집행 결과를 다음과 같이 통보합니다.
1. 수형자		성 명				생 년 월 일
		주 소
		이수명령시간
2. 결 과		집 행 시 간				미집행시간
		미집행사유		□ 사면‧가석방 □ 잔여 형기 부족 □ 집행 불응 □ 기타(불가피한 사유 등 기재)
		비 고		※ 미집행 사유 선택 후 추가적으로 필요한 내용 기재

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)