■ 전기통신사업법 시행에 관한 과학기술정보통신부 규정 [별지 제16호서식] <개정 2014. 4.25 .>
과징금 납부기한 연장(분할납부)신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인	상호 또는 명칭	전화번호
성 명(대 표 자)	사업자등록번호
주 소(주된 사무소)
위 반 일 자		납부기한 연장 신청기한
위 반 행 위
분할납부기한간격	월
납 부 금 액
납 부 기 한
분할납부횟수	회
납 부 기 관
납부기한연장 (분할납부)의 사유
「전기통신사업법」 제91조와 같은 법 시행령 제62조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀중
제출서류	납부기한 연장(분할납부)의 사유를 증명하는 서류 1부.	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]