■ 전기통신사업법 시행에 관한 과학기술정보통신부 규정 [별지 제22호서식] <개정 2014. 4 25.>
자가전기통신설비 확인신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인 (설치자)	성 명(상호 또는 대표자)	대표자 생년월일 법인(사업자)등록번호
주 소	(전화번호)
신고필증번호	제 호( 년 월 일)
착공연월일
준공연월일
시공자의 자격 및 성명
설비 개요	1. 선로설비
2. 기기설비
3. 기타설비
「전기통신사업법」 제64조제3항과 같은 법 시행령 제51조의7에 따라 위와 같이 자가전기통신설비 확인신청을 합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○시·도지사 ○○전파관리소장	귀하
제출서류	1.「방송통신발전 기본법」 제28조제1항에 따른 기술기준에 적합하게 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 2.「방송통신발전 기본법」 제28조제3항에 따른 설계도서에 따라 시공되었음을 확인하는 서류 1부. 3. 시공자의 자격증 사본 1부.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서검토	□	준공확인	□	결 재	□	준공확인결과 통보서	□	통 보
신 청 인		처 리 기 관 (○○시·도) (○○전파관리소)		처 리 기 관 (○○시·도) (○○전파관리소)		처 리 기 관 (○○시·도) (○○전파관리소)		처 리 기 관 (○○시·도) (○○전파관리소)		처 리 기 관 (○○시·도) (○○전파관리소)		신 청 인
(필요시 의뢰)		(결과통보)
	기술검토
	협 조 기 관 (기간통신사업자)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]