■ 국제입양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
아동의 국제입양 동의․승낙서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
양자가 될 아동	성명(외국인의 경우 영문)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 또는 생년월일)
	등록기준지
	주소
동의자 (승낙자)	성명(외국인의 경우 영문)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 또는 생년월일)
	주소	연락처	아동과의 관계
동의자 (승낙자)	성명(외국인의 경우 영문)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 또는 생년월일)
	주소	연락처	아동과의 관계
「국제입양에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 본인은 위 아동의 국제입양에 동의ㆍ승낙합니다. 년 월 일 동의자(승낙자) (서명 또는 인) 동의자(승낙자) (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
「국제입양에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 본인은 입양되는 것을 승낙 합니다. 년 월 일 양자가 될 아동 (서명 또는 인) ☞ 이 부분은 아동이 13세 이상인 경우에만 작성합니다.
■ 후견인이 동의ㆍ승낙하는 사유 1. 친생부모가 없는 경우[ ] 2. 친생부모가 친권 상실 또는 일시정지의 선고를 받은 경우[ ] 3. 친생부모가 친권의 일부 제한 선고를 받은 경우[ ] (구체적 사유를 기재: )
첨부서류	1. 친생부모 또는 후견인임을 증명하는 서류 2. 후견인이 동의ㆍ승낙하는 경우에는 그 사유를 증명하는 서류(후견인이 동의ㆍ승낙하는 경우에만 해당합니다)			수수료 없 음
유의사항
※ 친생부모가 법정대리인으로서 이 서식에 따라 입양에 동의·승낙한 경우에는 ｢국제입양에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제2호서식은 제출하지 않습니다.