■ 국제입양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
국제입양 동의ㆍ승낙 철회서
아동	성명(외국인의 경우 영문)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 또는 생년월일)
	등록기준지
	주소	연락처
동의자 (승낙자)	성명(외국인의 경우 영문)	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 또는 생년월일)
	주소	연락처	아동과의 관계 (아동 본인일 경우 ‘본인’기재)
철회사유
「국제입양에 관한 법률」제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조제4항에 따라 본인은 국제입양에 대한 동의ㆍ승낙을 철회합니다. 년 월 일 동의(승낙) 철회자 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하