■ 국제입양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

협약준수입양증명서

양자

성명(외국인의 경우 영문)

생년월일

성별

등록기준지

주소

양부모

성명(외국인의 경우 영문)

생년월일

관계

등록기준지

주소

성명(외국인의 경우 영문)

생년월일

관계

등록기준지

주소

입양

정보

출신국

출신국 명

중앙당국 명

중앙당국 주소

국제입양절차진행 협의일

입양국

입양국 명

중앙당국 명

중앙당국 주소

국제입양절차진행 협의일

입양

허가

허가국 명

허가기관명

허가일

입양효력(양자 또는 친양자)

「국제입양에 관한 법률」 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라, 위의 국제입양은 해당 출신국 및 입양국의 중앙당국에 의하여 헤이그 국제아동입양협약을 준수하여 완료되었음을 증명합니다.

년        월        일

보건복지부장관

직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]