[별지 제2호 서식]
확 인 서
적발구분	품목명	상표	유효성분	포장단위	수 량	제조회사 (모집단번호)	판매단가	비고(약효 보증기간 만료일)
본인은 농약관리법 제24조에 따라 당해 업소를 점검키 위하여 파견된 농약검사 공무원(소속: 성명: )에게 위와 같이 농약관리법상 위반농약을 보관, 진열 및 판매하고 있어 적발되었음을 인정하고, 해당 농약을 별도조치가 있을 때까지 정히 보관하겠습니다.
20 년 월 일
주 소 : 상 호 : (등록번호 제 호) 대표자(관리인) 성 명 : (인) 생년월일✥ : ✥ 본인은 이 확인서를 기록함에 있어, 개인정보 보호법 제15조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 수집․이용에 동의합니다. 대표자(관리인) : ( 인)
위 사항을 관할 농약검사 공무원에게 정히 인계함. 인수자 소 속 직 성 명 (인)