[별지 제3호 서식]

농약 품질검사용 시료수거 내역서

가. 시료수거 내역

번호	품목명	상표명	규격 (%)	포장단위	업체명	모집단 번호	수량	금액
계

나. 수거장소

○ 주소 :

○ 상호 :

○ 성명 :              (서명)

○ 전화번호 :

다. 시료보상(무상발취 제외)

은 행 명		계좌번호
예 금 주		생년월일✥ (사업자등록번호)

✥ 시료수거 보상을 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 수집․이용에 동의하십니까? (□ 예	□ 아니요)

예금주 :               (서명)

라. 수거자

○ 소속 :               과 :

○ 성명 :              (서명)

○ 전화번호 :

마. 수거 연월일 :