[별지 제4호서식]

(  )월 수입농약 재포장 내역서

제출자	업체명				대표자 성명
	주소				전화번호
품목명	규격 (%)	반품 및 재고				재포장(00.00.00)
		모집단 번호	포장 단위	포장 개수		모집단 번호	포장 단위	포장 개수
계
누계

※ 수입농약 재포장 내역서는 자체검사성적서와 함께 제출