[별지 제5호 서식 (제34조 제2항))

물품납품(판매) 실적 증명서

신청자	업 체 명						대 표 자
	사 업 장 소 재 지						전 화 번 호
	사업자등록번호						제 출 처				조달청
	용 도				벤처나라 등록 상품에 대한 실적 증명용
	업 태 구 분				제조 ( ), 공급 ( ), 기타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분			품명 및 규격	단 위		계 약 내 용				납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)	수 량	금 액		납품요구번호 (납품일자)		수 량	금 액
등록물품과 동등이상물품
등록물품과 유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
증명원 발 급		위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
		기 관 명 : (인) (전화번호 : )
		주 소 : (팩스번호 : )
		담당부서 :							담당자 :

※ 주 : 1. 공공기관 거래실적만 인정함.

2. 납품실적은 벤처나라 등록 상품과 동일 또는 유사한 규격인 경우에 한하여 인정하며 "규격"란에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 함.

3. 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.