[별지 제4호서식]

농약(원제) 등록 시료
	농약(원제)의 명칭
	주성분함량(원제순도)
	등록신청일자
	제조자 및 제조장소
	제조일자
	제조일련번호
	제출시료의 양
상기 시료는 농약(원제)등록 시료임을 확임함. 신청인 주소 : 성명(법인인 경우 명칭과 대표자) (인)