(별지 제1호 서식)

청원경찰징계의결요구서

인적 사항	①성명	한글		②소속		③직명
		한자		④생년월일		⑤재직기간
	⑥주소
⑦ 징 계 사 유
⑧ 징권 계자 의의 결 요의 구견
위와 같이 징계의결을 요구합니다. 년 월 일 (징계의결요구권자) 인 징계위원회위원장 귀하