(별지 제1-1호 서식)

확    인    서

1. 인적사항	①소속		②직명			③성명
	(현재)		(현재)			(한글)
	(혐의당시)		(혐의당시)			(한자)
2. 비위유형	①금품 및 향응수수 관계 (□ 해당됨, □ 해당없음)
	②공금의 횡령․유용 관계 (□ 해당됨, □ 해당없음)
	③중점정화대상 비위 관계 (□ 해당됨, □ 해당없음)
3. 감경대상 공적 유무 및 감경대상 비위 해당 여 부	① 공적사항				②징계사항(불문(경고) 포함)
	포상일자	포상종류		시행청	일자		종류	발령청
	③성실․능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위해당 여부 (□ 해당됨, □ 해당없음)
4. 혐의자의 평소 소행
5. 기 타
위 기재사항이 사실과 다르지 않음을 확인합니다. 작성책임자 (소속 및 직위) (직급) (성명) (실인) 징계의결요구권자 (직 위) (관인)