[별지 3] 정전작업 허가서

정전작업 허가서
작 업 자	□ 과학원 □ 수급업체
작업구분	□ 맨홀 □ 탱크 □ 기타( )
작업기간	년 월 일( 요일), 시 부터
	년 월 일( 요일), 시 까지
작업장소
작업개요 (필요시 도면첨부)
작업자 대표 / 비상연락처
안전조치 요구사항	▪ 작업 전 안전조치가 필요한 사항에 모두 [V] 표시
	□ 주 차단 스위치 내림 □ 제어차단기 내림 □ 잠금장치 □ 시험전원 차단 □ 현장스위치 내림 □ 차단표지판 부착
입회자	□ 입회자 필요(위험 작업 시) □ 입회자 불필요
신청인	소속(업체명) 성명 (서명)
안전조치확인 (과학원)	(입회자) 부서 성명 (서명)
승인자 (부서장)	년 월 일	▪ 확인자 : (서명)