[별지 4] 굴착작업 허가서

굴착작업 허가서
작 업 자	□ 과학원 □ 수급업체
작업구분	□ 토목 □ 기계배관 □ 전기배선 □ 기타( )
작업기간	년 월 일( 요일), 시 부터
	년 월 일( 요일), 시 까지
작업장소
작업개요 (필요시 도면첨부)
작업자 대표 / 비상연락처
안전조치 요구사항	▪ 작업 전 안전조치가 필요한 사항에 모두 [V] 표시
	□ 기계배관 관련 확인사항 : 지하배관 유무 □ 소방관련 확인사항 : 소방배관, 배출구 유무 □ 전기관련 확인사항 : 전기동력선 유무 □ 계장관련 확인사항 : 제어용 케이블 유무 □ 기타관련 확인사항 : 전화선․접지선 유무 ※ 작업 전 도면 등 반드시 확인
입회자	□ 입회자 필요(위험 작업 시) □ 입회자 불필요
신청인	소속(업체명) 성명 (서명)
안전조치확인 (과학원 )	(입회자) 부서 성명 (서명)
승인자 (부서장)	년 월 일	▪ 확인자 : (서명)