[별지 제10호서식] (제14조제6항 관련)

제척사유 해당여부 확인서

심사분야 :

심사위원 :

본인은『0000000 건립공사 00000 기술자문위원회 심의위원』으로 선정된 것과 관련하여 우정사업조달센터 기술자문위원회 운영지침 제14조(위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피)에서 정한 제척사유에 해당하지 않음을 확인하며, 향후 동 규정에 해당하는 제척사유가 밝혀지는 경우에는 우정사업조달센터 기술자문위원회 위원의 해촉은 물론 일체의 민ㆍ형사상 책임을 질 것을 확인합니다.

또한, 위 사실여부를 확인하기 위해 관련 기관에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

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서약자 :  성명                (인)

우정사업조달센터 기술자문위원회 (소)위원장 귀하