[별지 제15호서식] (제21조 관련)                                            (제1쪽)

설계변경 적정성 심의요청서

의안번호	제 호
구 분	설계변경심의

공사명

요청부서
제출연월일

(제2쪽)

설계변경 공사설명서

☐ 사업개요

ㆍ 공 사 명 :

ㆍ 공사위치 :

ㆍ 사업개요 :

ㆍ 시 설 비 :

단위 : 백만원

전체	기시행			금회	장래	사업구분
	계	년	년
						장기계속/계속사업

ㆍ 공사기간 :

ㆍ 실시설계 기간 :

ㆍ 실시설계용역회사 :

ㆍ 감리회사 :

ㆍ 책임감리원 :

ㆍ 시공회사 :

ㆍ 도급방법 :

ㆍ 낙찰률 :

(제3쪽)

3. 설계변경 현황

(단위 : 백만원)

구 분	계약금액	증/ 감액	설계변경 개략사유 및 증․감액	전회계약 대비 증액율	최초계약 대비 증액율
최초계약 (‘98.00.00)	80,000
1차변경 (‘98.00.00)	81,000	1,000	계 : 1,000	1.25%	1.25%
			-암판정 900
			-민원사항반영 100
2차조정 (‘98.00.00)	82,000	1,000	계 : 1,000	2.5%	3.75%
			-암반조정외 △20
			-여건변경 △310
3차조정(금회) (‘98.00.00)	88,000	6,000	계 : 6000	7.3%	10.0%
			-교량1개소(100m) 추가설치 7,000
			-교량1개소(100m) 삭제 -1,000

※주: 3차(금회)에서 10%가 되어 변경심의를 득하고자하는 사항은 2차와 3차사이의 변경되는 물량만 심의요청 함(1차,2차 변경사항은 심의 대상이 아님)

4. 설계변경 세부현황

단위 : 백만원

순번	건명	수량			공사비			변경사유	비고
		당초	변경	증감	당초	변경	증감
합계
①
②
③
④	기타

※ 위 표는 아래 "붙임 : 설계변경 건명별 세부현황"과 순번, 건명 등이 일치하여야 함

※ 심의건명은 5백만원 이상의 건명만 작성하고 나머지는 기타로 작성

5. 세부 공정(시공) 계획 및 향후 추진계획

▷ 변경분에 대한 세부시공계획 등을 구체적으로 기술

붙임 : 설계변경 건명별 세부현황

(제4쪽)

[설계변경 건명별 세부현황]

① 건명

1. 평면도

2. 사진대지

사진설명	사진설명

3. 변경 사유

▷ 변경 발생요인, 민원 내용, 협의과정 등 구체적으로 기술

(제5쪽)

4. 세부변경 수량 및 금액 내역

(단위 : 백만원)

공 종	수량			공사비			비고
	당초 수량	변경 수량	증․감 수량	당초 금액	변경 금액	증․감액
합 계				10	100	90
토공(흙깍기)	10㎥	100㎥	90㎥	10	100	90

※ 당초 수량 및 금액은 전회 설계변경된 것임

5. 본 설계변경건으로 인한 추진경위

- ‘07.10.00.    현안사항보고 제출

.

.

6. 단가적용(예시)

단가적용	근거	비고
84.6%	계약상대자의 책임 없는 사유	“별첨자료 참조”

수량증가	근거	비고
계약단가 적용	국가계약법 시행령 제65조 및 공사계약 일반조건 제20조	“별첨자료 참조”

첨부 : 1. 관련된 축소도면

- 변경되는 종평면도, 횡단면도, 구조물도, 부대시설물도 등

- 전체 도면을 첨부하지 말고 해당되는 변경부분만 변경사항을 적색으로 표시

2. 변경수량산출서 : 변경된 부분만 변경사항을 적색으로 표시하여 첨부하되 공종별 총괄표를 첨부하여 5페이지 내외로 첨부할 것

* 상세한 수량산출이 필요할 경우 별도 첨부

3. 공사비 변경내역서

- 변경된 공종만 변경사항을 적색으로 표시하여 제출(1-2페이지 정도의 분량으로 요약할것-제경비는 1식으로 계상)

4. 기타 심의요청부서에서 심의에 필요하다고 판단되는 사항