[별지 제1호 서식]

전지(귀국)치료 의견서

공 관 명：
환 자	성 명： 성 별： 생년월일： 재외공무원과의 관계：
호송인	성 명： 재외공무원과의 관계：
질 병	병명(또는 원인)： 발병일자： 요양예정기간： 요양기간 및 소재지： 예상 요양비：
항 공 료	환 자： 호송인：
공관장 의 견	1. 전지(또는 귀국) 치료 필요성(주재국 의료기관의 진단서 또는 의견서 첨부) 2. 호송인 동행 필요성
위와 같이 전지(귀국)치료 의견서를 제출합니다. 년 월 일 공관장 성명 □ 외교부장관 귀하