[별지 제2호 서식]

보험료 지급신청서

	소속공관：
	직 위： 성명： 부임일자：
1. 동반가족		관계 성명		생 년 월 일	주재국 도착일자
2. 가입보험		보 험 회 사 명
		가 입 일 자
		신 청 액
		산 출 근 거
		해 당 기 간
		계 약 조 건
위와 같이 의료보험료의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인)
위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 공관장 성명 (관인) 외 교 부 장 관 귀하

첨부서류：1. 보험약관 및 보험가입계약서 사본(계약조건의 변경시를 제외하고는 최초 가입시에 한하여 첨부함)

2. 보험료 납입영수증