[별지 제4호 서식]

[앞면]

위  임  장

【수임인(위임받는 자) 정보】
성 명			생년월일
주 소
전화번호
위임인과의 관계

【위임인(위임하는 자) 정보】
성 명		생년월일
주 소
전화번호

본인은 「국립중앙도서관과 그 소속 도서관 이용규칙 시행세칙」 제4조(이용증 발급)에 의거하여 상기 수임인에게 위와 같이 이용증 대리수령 관련 사무를 위임합니다.

년   월   일

위임인               (서명 또는 날인)

국립중앙도서관장  귀하

[제출서류] 1. 본인 신분증(사본 가능) 2. 대리인 신분증(사본 가능)

[뒷면]

작 성 방 법
수임인 란에는 위임받는 자(이용증 대리 수령인)의 정보를 적고 위임인 란에는 위임하는 자(이용증 신청인)의 정보를 적습니다.
처 리 절 차
도서관 회원가입	□	위임장 작성	□	대리 수령 준비물 제출 ( 본인 신분증, 대리인 신분증, 위임장)		□	이용증 대리 수령
위임인 (위임 하는 자)		위임인 (위임 하는 자)		수임인 (위임 받는 자)			국립중앙도서관 이용증발급실

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]