[별지 제5호 서식]

수탁 증서 재발급 요청서

성          명 :

생 년 월 일  :

주          소 :

상기 본인은 귀 관으로부터 발급 받았던 제     호의 수탁 증서를 분실하여 재발급을 요청합니다.

요 청 자                    (인)

년     월     일

국립중앙도서관장 귀하