【별지 제10호서식】

비밀취급인가증 재발급신청서 문서번호 : 수 신 : 보안담당관 다음과 같이 비밀취급인가증을 분실(훼손)하였기 사유서(또는 훼손된 인가증)를 첨부 요청하오니 재발급하여 주시기 바랍니다.
신청자	소 속			직 급
	성 명			인가등급
	생년월일		당초인가 년 월 일			인가번호
	구 분	분 실 훼 손	분실일시 20 . . .			분실장소
발 급 사 유	분실·훼손 사 유
첨부 : 1. 분실사유서 1부. 2. 증명사진 2매 20 . . . 본부(기관)장 (인)