■ 방송법 시행에 관한 방송미디어통신위원회 규칙 [별지 제4호서식]
종합유선방송사업 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	90일
신청인	법인명(상호)	법인등록번호
사업자등록번호
대표자	주민등록번호
편성책임자	주민등록번호
최다액출자자	생년월일 (또는 법인등록번호)
소재지	주된 사무소	(전화번호: )
주전송장치	(전화번호: )
사업 개요	운용채널	방송용: 기 타:
방송구역
전송망 이용방법
망용량
전환 예정일
「방송법」 제9조제3항, 같은 법 시행령 제7조제1항에 따라 위와 같이 종합유선방송사업 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
방송미디어통신위원회	귀중
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부. 2. 시설전환계획서(사업구역도 및 시설배치계획도를 포함합니다) 1부. 3. 중계유선방송 가입자 수를 증명하는 서류 1부. 4. 중계유선방송사업 허가서 사본 1부.	수수료 200,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 신청인(법인의 경우에는 대표자를 말합니다) 및 편성책임자의 주민등록표 초본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인(대표자)							성 명								(서명 또는 인)
			편성책임자							성 명								(서명 또는 인)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							방송미디어통신위원회								시․도지사
	신청서 작성							▶	접 수
							▼
									심 사			◀					의견제출
							▼
	승인장 교부			◀					승 인							▶	결과통보
	결과통보			◀					승 인 거 부							▶	결과통보