■ 방송법 시행에 관한 방송미디어통신위원회 규칙 [별지 제37호서식]
										(앞 쪽)
방송분쟁조정신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호				접수일자					처리기간		90일
신청인	법인명						허가/승인/등록번호
	대표자						생년월일
	사업자 유형						연락처
	소재지
피신청인	법인명						사업자 유형
	대표자						연락처
	소재지
신청내용	신청 취지			(별지 작성 가능)
	신청 사유			(별지 작성 가능)
「방송법 시행에 관한 방송미디어통신위원회 규칙」제18조제1항에 따라 위와 같이 분쟁 조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
방송분쟁조정위원회					귀중
신청인 제출서류			1. 조정신청의 원인 및 사실을 증명하는 서류 1부. 2. 그 밖에 분쟁조정에 필요한 서류 또는 자료 1부.									수수료 없음
담당공무원 확인사항			방송국 허가증 또는 방송사업 승인장(등록증)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
방송분쟁조정위원회
	분쟁조정 신청			▶	분쟁조정 신청사실 통보(피신청인)
	↓
		사실관계 조사
	↓
		합의권고	(수 락)	합의성립
	(수락거부)
	↓
		조정안 작성
	↓
		(조정 개시일로부터 60일 이내, 30일 연장가능)
	↓
		조정안 제시	(수락거부)	조정불성립
	↓
		(조정안 받은 날로부터 15일 이내 수락)
	↓
		조정성립