■ 방송법 시행에 관한 방송미디어통신위원회 규칙 [별지 제62호서식]
	(제 1 면)
방송광고 자체심의 위탁기구 신고서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
법인명(상호)		법인등록번호
사업자등록번호
대표자		생년월일
심의책임자		생년월일
주소(사무실)
주요업무
「방송법」제86조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
방송미디어통신위원회	귀중
신고인 제출서류	1. 사업계획서(심의실적, 심의인력(조직, 부서 등) 및 관련예산, 심의기준, 심의수수료 등의 세부적인 내용 포함) 1부. 2. 심의책임자 이력서 1부. 3. 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류 1부 .	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 법인등기사항증명서 2. 사업자등록증명원(법인이 아닌 경우에 한함)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 각 호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(대표자)	성 명		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					방송미디어통신위원회
	신고서 작성					▶	접 수
					▼
							검 토
					▼
							수리여부 결정