[별지 제3호서식]

화장품 수입실적 보고서 년도
화장품책임판매업자						등록번호
						등록년월일
소재지
책임판매업 구분
보고 담당자	성명							전화
	Fax							전자우편
화장품 수입실적	별지 제4호서식					총 수입 품목수
총 수입량 (단위 : 개)	본품
	견본품
총 수입금액 (단위 : US$)	본품
	견본품
운영인원	영업직		사무직			연구직			생산직			기타		합 계
	남	여	남		여	남	여		남		여	남	여
화장품법 제5조제5항 및 같은 법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 화장품 수입실적을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 회 사 명 : 대 표 자 : (인) 식품의약품안전처장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]